torsdag den 6. december 2018

Rus, erfaringskonsulenter og ligemænd: Underkommunikerede udfordringer?


Af Liese Recke 

I 2008 udgav den tidligere patient Espen Andresen sin personlige rus- og vendepunktshistorie med titlen ”Fri fra Avhengighet” (Andresen, 2008). Heri skildrer Andresen, hvordan han efter flere mislykkede behandlingsforsøg endelig fandt rusfriheden gennem sin tilslutning til 12-trinsideologien hos de lokale møder hos NA (Anonyme Narkomaner). Beskrivelsen af Andresens vej gennem det norske behandlingssystem suppleres i bogen løbende med beklagelser over inkompetencer hos de professionelle behandlere, han er stødt på i behandlingsverdenen til fordel for hjælpen fra ligemænd i 12-trinsgrupperne med egen ruserfaring. Andresens fortælling forholder sig herigennem loyalt til et grundlæggende dogme i 12-trinsideologien, som består i, at deltagerne i udgangspunktet må acceptere og anerkende at ”den terapeutiske værdi af én addict, som hjælper en anden, er uden sidestykke” (Narcotics Anonymous World Services, 2004).

Bogen fik topanmeldelser i dagspressen og banede vejen for den formelt uuddannede Andresens undervisning på højere læreanstalter og oplæg på konferencer. Klienter med behov for ”afhængighedsbehandling” blev modtaget på Andresens private klinik, ofte via henvisning og betaling fra NAV. På sociale medier, i de lokale 12-trinsgrupper og i private cirkler murrede det imidlertid kontinuerligt med historier om krænkelser, voldelige overgreb og forfølgelse af klienter, som ønskede at forlade Andresens ”Addiktologi Akademiet”.  I 2017 blev larmen ikke til at overhøre. Politiet blev involveret i sager om vold og trusler, og helseministeren opfordrede i dagspressen de tidligere patienter til at anmelde sagen til politiet (Andersen, Arntsen, & Quist, 2018; Andersen, Quist, Mikkelsen, Remøe Hansen, & Majid, 2017).

Driften og udviklingen af Addiktologi Akademiets særegne behandlingstilbud burde for længst have aktualiseret bekymringer hos ansvarlige myndigheder og forskere. Når borgere fortæller åbent om overgreb og krænkelser oplevet i behandlingsmæssige sammenhænge, burde det give anledning til interesse for hvordan behandling foregår. Ikke mindst i det omfang det sker for offentlige midler, hvilket var tilfældet for en del af Addiktologi Akademiets virksomhed.  Men der er også andre grunde til at Espen Andresens virksomhed burde fungere som en øjenåbner for beslutningstagere og professionelle på rusfeltet. Det handler denne artikel om.

Erfaringskonsulenter på rusfeltet – giver det bedre behandling?

De norske helsemyndigheder tager det tilsyneladende for givet at anvendelse af erfaringskonsulenter medfører bedre behandling på rusfeltet (Helsedirektoratet, 2011). Men eksisterende undersøgelser kan imidlertid ikke give gode svar på hvorvidt eller hvordan behandleres egne ruserfaringer påvirker rusbehandlingen. Ifølge nyere forskningsoversigter udviser den eksisterende forskningen en så dårlig metodisk kvalitet, at det er vanskeligt at drage egentlige konklusioner (Blash, Chan, & Chapman, 2015; Reif et al., 2014; Tracy & Wallace, 2016). Yderligere kompliceres tilgængelige forskningsoversigter af, at de primært er baseret på amerikanske studier, hvor 12-trinsideologien i modsætning til Skandinavien er altdominerende indenfor rusfeltet (Dodes & Dodes, 2014; Fletcher, 2013).

I en 12-trinsideologisk kontekst er det, som tidligere nævnt, forbundet med store vanskeligheder at undersøge klienters nytteværdi af hjælpen fra en ”ligemand”, eftersom denne nytteværdi allerede i udgangspunktet er etableret som en grundliggende sandhed og en forudsætning for at indgå i en behandlingsrelation. Andre undersøgelser, hvor man spørger om klienters tilfredshed med behandlere som har egen ruserfaring  karakteriseres af metodiske svagheder, i og med at det er vanskeligt at differentiere mellem den professionelle rolle og personlige egenskaber/livshistorier. Når klienten vurderer en behandler, er det så vedkommendes professionelle rolle og opgaver, personlighed eller private erfaringer, som klienten fokuserer på, og hvordan kan det lade sig gøre at skelne?

Ser vi på norske studier, som har beskæftiget sig med behandlingsrelationer på rusfeltet, synes der at være gode resultater, når fagprofessionelle får tildelt selvstændig handlefrihed i relationen til klienter og opgaverne ikke indebærer adfærdskontrol. Altså når fagprofessionelle arbejder ud fra samme type opgaver som erfaringskonsulenter typisk udfører. Resultaterne antyder hermed, at det i højere grad er karakteristika ved den professionelle rolle, omfanget af handlemuligheder og fravær af kontrolopgaver end den ansattes personlige erfaringer, som er udslagsgivende for opnåelse af tillid og gode relationer mellem ansatte og klienter (se. f.eks. Dahl, 2011; Rambøll, 2011; Skatvedt, 2013).

Tidligere kriminelle som rollemodeller

Det har i en årrække været god tone i Danmark at ansætte tidligere kriminelle som rollemodeller i det kriminalitetsforebyggende arbejde. I 2014 publicerede det danske analyseinstitut LG-Insigt en spørgeundersøgelse, hvor man havde spurgt de danske kommuner om erfaringer med det såkaldte kriminalitetsforebyggende gadeplansarbejde. 79 (ud af 98 kommuner) responderede på spørgeundersøgelsen. Næsten hver fjerde kommune svarede i undersøgelsen, at de aktuelt havde tidligere kriminelle ansat som rollemodeller, og 34% svarede, at de førhen havde haft tidligere kriminelle ansat. Rapporten viste, at 24% af kommunerne havde opsagt en medarbejder, fordi denne havde begået kriminalitet under ansættelsesforholdet og 14% rapporterede at kriminaliteten var begået sammen med de børn og unge, som den pågældende har haft ansvaret for. Samtidig rapporterede kun en meget lille del (3 – 6%) af kommunerne, at de inden ansættelsen havde undersøgt ansøgers personlige og familiære forhold til de lokale kriminelle miljøer. 41% havde slet ikke foretaget en forundersøgelse – heller ikke indhentet straffeattest (Insight, 2014).

I rapporten om det boligsociale arbejde udgivet af danske ”Center for Boligsocial Udvikling” i 2017 slås det fast, at det ikke kan anses som en kompetence i sig selv at være tidligere kriminel. De danske erfaringer viser, at benyttelse af tidligere kriminelle som rollemodeller i det boligsociale arbejde på langt sigt, har været problematisk. I rapporten refereres til gråzoner omkring hashbrug, problematisk samarbejde med andre aktører f.eks. når den tidligere kriminelle skal samarbejde med politiet. Og ikke mindst optræder erfaringskonsulentens egne dilemmaer omkring loyalitet ”når vennerne gør noget ulovligt, og man samtidig sidder med ved bordet i det boligsociale arbejde” (Madsen, 2017 p.10). Men der findes også andre aspekter omkring kriminalitet, som kan skabe problemer i udøvelsen af erfaringskonsulentens professionelle funktioner.

Stofbrug som kriminel og social aktivitet

Ifølge norsk straffelov klassificeres brugere af illegale rusmidler som kriminelle. Brug af illegale rusmidler medfører at man involverer sig i kriminelle miljøer og deltager i kriminelle handlinger af varierende alvorlighed. For nogle begrænses kriminaliteten til køb og besiddelse af illegale rusmidler. For andre er misbruget forbundet med en omfattende kriminel livsstil, hvor evner til at indgå personlige alliancer og aftaler, påvirke andre, skjule illegale aktiviteter, udøve brutalitet, inddrive gæld, sælge seksuelle ydelser og udføre berigelseskriminalitet bliver nødvendige overlevelseskompetencer.

Både handlen med illegale rusmidler og berigelseskriminalitet begås i sociale sammenhænge, og der udvikles som i enhver anden forretningsrelation forpligtende relationer og alliancer mellem de enkelte involverede – forbindelser som i sagens natur forbliver skjulte for udenforstående (se f.eks. Johansen, 2002; Lien, 2011; Snertingdal, 2007; Taylor & Potter, 2013; Topalli, Wright, & Fornango, 2002).  (Tidligere) involvering i kriminalitet kan gøre den enkelte erfaringskonsulent sårbar for afsløringer fra det tidligere kriminelle netværk – som nu måske optræder i roller som klienter eller pårørende. Men kan omvendt også betyde utryghed for de tidligere venner, som nu er blevet tilgængelige for erfaringskonsulenten i form af klienter med journaler.

”Tilbagefald er normalt”

I modsætning til tidligere behandlingsopfattelser, anser de fleste professionelle i dag enkelte tilbagefald hos klienter som normale og forventelige. Men bør tilbagefald også anses som forventelige hos erfaringskonsulenter, som er ansat med udgangspunkt i egen ruserfaring? Der foreligger kun sparsom litteratur, når det gælder omfanget af tilbagefald til rusmisbrug blandt medarbejdere på rusfeltet med egen rusbaggrund, trods det alvorlige skadespotentiale sådanne hændelser indebærer. En amerikansk rusforsker, Jean Kinney, undersøgte i 1983 omfanget af tilbagefald blandt ansatte med egen rusbaggrund, og fandt at 37,5 % af de 35 adspurgte rapporterede om tilbagefald under en ansættelse i rusbehandlingen. På den baggrund gjorde Kinney opmærksom på behovet for at undersøge omfanget af tilbagefald blandt ansatte med egen ruserfaring (Kinney, 1983).

Alligevel synes forskningsinteressen for omfang og konsekvenser af tilbagefald hos misbrugsbehandlere med egen ruserfaring særdeles sparsom. To nyere amerikanske studier tager udgangspunkt i anonyme internetbesvarelser fra misbrugsbehandlere med egne ruserfaringer, og i begge undersøgelser operationaliseres tilbagefald som indtag af alkohol, illegal medicin og illegale rusmidler. Dorothy Greene (2014) anvendte svar fra 265 misbrugsbehandlere, alle rekrutteret gennem en faglig organisation, og derfor certificerede eller arbejdende med en licens. Gennemsnitsalderen var 54 år, 20 % havde en bachelorgrad og 41% havde en akademisk mastergrad eller højere inden for varierende fagområder. Kun 2,7 % havde ikke færdiggjort highschool – svarende til en dansk gymnasial uddannelse. I gennemsnit havde denne gruppe arbejdet 13 år på rusfeltet, og hovedparten kategoriserede alkohol som det foretrukne rusmiddel. Af disse svarede 14,7% at de havde haft tilbagefald til rusmidler i den tid, de havde arbejdet på rusfeltet.

Greenes undersøgelse viste at behandlere uden relevant faglig uddannelse havde signifikant større risiko for tilbagefald, ligesom tilbragt tid uden rusbrug fungerede som buffer. En anden undersøgelse foretaget af Tristram Jones og kolleger i 2009 (Jones, Sells, & Rehfuss, 2009) brugte både fokusgrupper og elektroniske spørgeskemaer i en undersøgelse, hvor 1270 ansatte med egen rusbaggrund havde svaret på en række spørgsmål. Alle var rekrutteret via to faglige organisationer som optager ”peer counselors”. Den demografiske fordeling svarede stort set til populationen i Greenes undersøgelse. Også her var gruppen som helhed midaldrende og veluddannede, og halvdelen havde været ansat på rusfeltet længere end i ti år. Jones undersøgelse fandt at næsten 38% havde oplevet tilbagefald i ansættelsesperioden. Man skal i de to sidstnævnte undersøgelser tage det forbehold at begrebet tilbagefald operationaliseres snævert ud fra et enkelt indtag af rusmidler, hvilket betyder at det rapporterede tilbagefald ikke nødvendigvis har haft indflydelse på arbejdssituationen. Et andet forbehold er at næsten halvdelen af de adspurgte var veluddannede og havde opnået en mastergrad eller højere (ikke nødvendigvis relateret til kvalifikationer inden for rusbehandling), og alle forespurgte var tilknyttet faglige organisationer, hvilket i USA forudsætter certificering som rusbehandlere. Hovedparten af de forespurgte i de to undersøgelser havde dertil erfaringer med alkoholproblemer og ikke illegale rusmidler.

Overgreb og krænkelser i rusbehandlingen

(Tidligere) klienter, som fortæller om krænkende behandling hos personer, som virker i kraft af egen rushistorie, er ikke sjældne. Historierne kommer regelmæssigt frem i fortrolige samtaler med bekendte fra rusfeltet, i betroelser fra klienter eller tilsendt som mere eller mindre anonymiserede betroelser på mails eller i lukkede internetfora. Senest er, som nævnt i indledningen, beretninger om nedværdigende og krænkende behandling fra tidligere klienter hos norske Addiktologi Akademiet nået pressens spalter (Karlstrøm, 2017; Reigstad & Nielsen, 2015). Derimod er det sjældent, at de pågældende fremsætter deciderede klager til myndighederne. I de personlige samtaler med klienter fortælles der ofte om eget ansvar i de begivenheder, der berettes om.

F.eks. fortæller en klient, at hun selv ”lagde op til” et seksuelt forhold til erfaringskonsulenten, og at han derfor ikke kan bebrejdes, en indrømmelse som også harmonerer med rusbehandlingens aktuelle mantra om den nødvendige ansvarliggørelse af klienten. Måske er det en af de uudforskede bagsider ved ligemandsarbejde, at grænserne mellem klient og behandler bliver så udviskede, at hverken magt- eller ansvarsforholdet mellem den ansatte og klienten tematiseres. Behandleren præsenteres som en ligemand, og det bliver vanskeligt for klienten at holde vedkommende ansvarlig på samme måde, som f.eks. præsten, psykologen eller socialrådgiveren. Der eksisterer tilmed en reel risiko for at klienten i tillæg til den professionelle relation forventes at ”samarbejde” med erfaringskonsulenten i de lokale 12-trinsgrupper eller måske endda som aktør i relation til omsætning af illegale rusmidler.

Danske erfaringer

Der er tidligere i denne artikel refereret til en dansk undersøgelse af kommuners brug af tidligere kriminelle. Desværre synes en sådan undersøgelse at udgøre en enlig svale. Snesevis af eksempler på overgreb, krænkelser, svindel og korruption i forbindelse med brug af formelt uudannede erfaringskonsulenter på det danske rusfelt cirkulerer som historier blandt både professionelle og (tidligere) klienter. Her fortælles om virksomhedsejere og ansatte med rusbaggrund som starter med at stjæle patienters medicin eller som genoptager handel med og brug af illegale rusmidler, hvorefter de enten forlader arbejdspladsen eller forårsager behandlingsvirksomhedens konkurs. Der tales om seksuelle relationer mellem klienter og erfaringskonsulenter, og ikke mindst om de både fysiske og psykiske overgreb klienter beretter om. Og der tales om erfaringskonsulenter i kriminalforsorgen, som etablerer nye kriminelle netværk gennem personlige kontakter med indsatte.

Helliger intentionen mål og midler?

Men hvorfor eksisterer der tilsyneladende en larmende tavshed om negative erfaringer omkring anvendelse af behandlere med egen ruserfaring? Et forsøgsvist svar findes måske i den ideologiske og politiske udvikling af det sociale arbejde. Den danske forsker Kaspar Villadsen har skildret, hvordan det nutidige sociale arbejde opererer med bestemte grundantagelser. Herunder at ”man skal møde mennesket hvor det er”, fattigdommen er åndelig snarere end materiel”, og ”man skal yde hjælp til selvhjælp” (Villadsen, 2004, p. 12). Villadsen redegør for hvordan den tredje sektor, bestående af frivillige, godgørende og non-profit institutioner får tiltagende plads i det sociale arbejde gennem finansielle bevillinger og politisk bevågenhed akkompagneret af et opgør med det professionelle ekspertvælde. I modsætning til den magtfulde og paternalistisk indstillede offentlige ansatte karakteriseres det frivillige og det ikke-professionelle sociale arbejde af forestillinger om ligeværdighed.

Anvendelsen af begrebet ”ligemandsabejde” antyder således en neutralisering af magten mellem klienten og behandleren. Socialarbejderidealet beskrives ved hjælp af begrebet «ildsjæle», som i modsætning til den uengagerede offentligt ansatte, brænder for den enkelte udsatte borgers inklusion (Clausen, 1998).  Det lokale frivillige fællesskab fremstilles her som autentisk, rummeligt og beskyttende i modsætning til systemets kolde bureaukrati, som fremstilles svangert med overgreb og risiko for borgerens institutionalisering og indlærte hjælpeløshed (Villadsen, 2000, 2009).

 Brugermedvirkning fremstilles om et opgør med professionernes bedreviden, og i faglitteraturen om socialt arbejde tematiseres magt næsten udelukkende som et fænomen der optræder mellem statens repræsentant og borgeren. Andresens bog, som blev omtalt i starten af denne artikel, bygger netop på narrativer om den paternalistiske magt som den professionelle udøver overfor den afmægtige klient. I Andresens fortælling fremstilles de professionelle som enten uvidende og passive, overgribende eller ”medafhængige”, og forfatteren beskriver sig som tiltagende hjælpeløs og institutionaliseret, fanget i de ansattes almagt. Det er først i det tilsyneladende magtfrie rum blandt ligesindede, at Andresen finder sin redning.

Forestillingen om ligeværd og harmoni

Den manglende eller sparsomme forskning om krænkelser og overgreb i selvhjælpsgrupper, i behandlingskollektiver og i behandlingsinstitutioner, som drives eller bemandes af tidligere rusafhængige, afspejler et gab mellem idealer og virkelighed. At tidligere klienter hos ”Addiktologi Akademiet” vælger at gå til pressen med deres historier er undtagelsen som bekræfter reglen om fælles tavshed, når idealet om det magtfrie ligemandsarbejde angribes. Ved at undlade at beskæftige sig med negative konsekvenser af relationer mellem såkaldte ligemænd fastholdes en naiv forestilling om det frivillige, solidariske inkluderende fællesskab frit for magtkampe og paternalistiske overgreb.

I spørgsmålet om ansatte erfaringskonsulenters mulige tilbagefald til illegal rus eller relationer til kriminelle netværk findes der tilsyneladende hverken kvalificerede risikovurderinger eller retningslinjer fra myndighederne. I stedet formidles entydigt positive incitamenter for det offentliges ansættelser og anvendelse af ligemænd og erfaringskonsulenter. I modsætning hertil er fagprofessionelles adfærd og anvendelse af personlige erfaringer underkastet en lang række formelle sikkerhedsprocedurer.  Som helseperson må du oppebære statslig autorisation, og der kræves politiattest af alle professionelle, som ansættes til helse- og omsorgsarbejde. Ønsker du at studere til f.eks. lærer eller socialrådgiver i Norge kræves der politiattest, og studenter evalueres løbende af uddannelsesinstitutionen. Erfaringskonsulenter kan ansættes uden nogen form for undersøgelser af baggrund, sociale relationer til kommende klienter eller politiattest. Den eneste nødvendige kvalifikation for at fungere som ligemand, behandlingsudbyder eller erfaringskonsulent består tilsyneladende i, at du kan sælge en overbevisende vendepunktshistorie i tidens ånd, hvilket måske i virkeligheden var Espen Andresens største bedrift.


Efterskrift om amerikanske forhold: 


"Two-hatting"

I lande som UK eller USA hvor der er længere tradition for både tilstedeværelsen af 12-trinsgrupper samt ansættelse af behandlere med egen ruserfaring, har man inden for12-trinsretorikken længe opereret med betegnelsen ”two-hatter”, hvilket gælder for en person som både deltager i ”anonyme” møder og som er ansat i behandlingssystemet. Dette kan f.eks. betyde at man om eftermiddagen arbejder indenfor en behandlingsorganisation med de rammer og regler som dette indebærer for derefter senere på dagen at mødes i AA eller NA med aktuelle, tidligere eller kommende klienter i en uformel sammenhæng, som indebærer udveksling af intime personlige informationer.

Indenfor faglitteraturen omtales ”two-hatting” som ”dual relationships” eller ”multible relationsships”,  hvilket betegner en situation hvor den professionelle indtager flere roller end den rent professionelle overfor klienter (Zur, 2014). Amerikanske NAADAC (National Association for Alcoholism and Drug Abuse Counselors) er en af USAs største faglige organisation som optager medlemmer som enten er certificerede eller under certificering som ”addiction counselor”, hvilket i sig selv forudsætter en grunduddannelse. NAADAC stiller flere krav til medlemmerne som omhandler en dobbelt relation mellem den professionelle og klienten (NAADAC, 2016).

I de etiske regler som organisationen har opstillet for medlemmerne, finder vi blandt andet at:

”Professionelle rusbehandlere skal overveje risici og fordele knyttet til at flytte grænserne for en terapeutisk relation ud over de opførte grænser. Vejledning og dokumenteret supervision vil i givet fald være obligatorisk” 

Og videre:

Professionelle rusbehandlere skal for enhver pris undgå at have flere forskellige typer relationer til en klient. Hvis en dobbelt relation er uundgåelig, skal den professionelle gøre sig ekstra umage for at professionelle vurderinger ikke påvirkes, og at der ikke foreligger risiko for at klienten bliver udnyttet. At have forskellige relationer indbefatter, men er ikke kun forbeholdt, til medlemmer af serviceudbyderens familie, den professionelles egne forretningsforbindelser, eller personer som har et tæt personligt forhold til den professionelle eller dennes familie. Når grænser for den professionelle relation overskrides, må serviceudbyder tage adækvate forholdsregler, så som informeret samtykke, faglig vejledning og supervision og herigennem dokumentere at den faglige dømmekraft forbliver upåvirket og at klienten ikke har lidt overlast eller er blevet udsat for krænkelser. Faglig rådgivning og vejledning skal dokumenteres. (NAADAC, 2016, I-11)

Bemærk at NAADAC og flere andre amerikanske faglige organisationer optager udelukkende medlemmer med certifikat, dvs professionelle som har bestået en af de mange grundlæggende uddannelser eller kurser som de enkelte stater udbyder.  Det, som man i Norge refererer til som erfaringskonsulenter, kaldes blandt flere betegnelser for  ”peer specialists”, og også her ses omfattende uddannelsesmuligheder i de forskellige stater, med henblik på at bibringe den kommende medarbejder den nødvendige kompetence og certificering (Kaufman, Brooks, Bellinger, Steinley-Bumgarner, & Stevens-Manser, 2014). For ”peer specialists” som er medlemmer af NAADAC foreligger et udvidet etisk regelsæt ud over det ovennævnte. Her pålægges den ansatte erfaringskonsulent minimum to timers dokumenteret klinisk vejledning om måneden, at være reflekteret og oprigtig i forbindelse med eget forbrug af rusmidler og selv at fratræde stillingen hvis vedkommende ikke kan leve op til de etiske krav. Og ikke mindst pålægges den ansatte at være åben omkring tidligere eller aktuelle relationer med klienter, relationer som altid skal tages op til vurdering med den ansattes personlige vejleder. Brud på professionsetikken - både den generelle og den som specifikt retter sig mod ”peer specialists” medfører at medlemskabet af NAADAC ophæves og at vedkommende ikke vil kunne søge lignende jobs i fremtiden.


Referencer

Andersen, G., Arntsen, E. O., & Quist, C. (2018). Terapi og Torpedoer. Retrieved from www.vg.no website: https://www.vg.no/spesial/2018/terapi-og-trusler/

Andersen, G., Quist, C., Mikkelsen, M., Remøe Hansen, N., & Majid, S. (2017). Helseministeren om Addictologi Akademiet. Retrieved from vg.no website: https://www.vg.no/nyheter/innenriks/i/0En6WM/helseministeren-om-addictologi-akademiet-ber-enkeltpersoner-vurdere-politianmeldelse

Andresen, E. (2008). Fri fra avhengighet. Oslo: Cappelen Damm.

Blash, L., Chan, K., & Chapman, S. (2015). The peer provider workforce in behavioral health: A landscape analysis. San Francisco, CA: UCSF Health Workforce Research Center on Long-Term Care.

Clausen, E. (1998). Ildsjæle. Et forsvar for de frivillige hjælpere og en kritik af Statens greb om folkeligheden. Kbh: Gyldendal

Dahl, T. (2011). Gummirammer. In T. Dahl (Ed.), Brukeren som veileder: Ambulant brukerstyrt tilnærming (pp. 165-170). Oslo: Gyldendal Akademisk.

Dodes, L., & Dodes, Z. (2014). The Sober Truth: Debunking the Bad Science Behind 12-Step Programs and the Rehab Industry: Beacon Press.

Fletcher, A. M. (2013). Inside Rehab: The Surprising Truth About Addiction Treatment and How to Get Help That Works. New York 10014: Penguin Group US.

Greene, D. S. (2014). Relapse among recovering addiction professionals: Prevalence and predictors. The University of Utah,

Helsedirektoratet. (2011). Medarbeider med brukererfaring : en ressurs. In. Oslo: Arbeid og psykisk helse.

Insight, L. (2014). Gadeplansmedarbeidere i gråzonen. Retrieved from http://lg-insight.dk/cases/gadeplansmedarbejdere-i-graazonen/

Johansen, N. B. (2002). Tillit og svik i narkomiljøet. Statens Institutt for rusmiddelforskning, Retrieved from http://books.google.no/books?id=QyAHtwAACAAJ

Jones, T., Sells, J. N., & Rehfuss, M. (2009). How Wounded the Healers? The Prevalence of Relapse Among Addiction Counselors in Recovery from Alcohol and Other Drugs. Alcoholism Treatment Quarterly, 27(4), 389-408. doi:10.1080/07347320903209863

Karlstrøm, M. (2017). Slik ble jeg lurt av addiktologene. Er Lik Oslo. Retrieved from =Oslo website: http://www.erlik.no/slik-ble-jeg-lurt-av-addiktologene/

Kaufman, L., Brooks, W., Bellinger, J., Steinley-Bumgarner, M., & Stevens-Manser, S. (2014). Peer specialist training and certification programs: A national overview-2014 update. In: Austin, TX: University of Texas at Austin, Texas Institute for Excellence in Mental Health, School of Social Work.

Kinney, J. (1983). Relapse among alcoholics who are alcoholism counselors. Journal of Studies on Alcohol, 44(4), 744-748.

Lien, I.-L. (2011). I bakvendtland : kriminelle liv. Oslo: Universitetsforl.

Madsen, M. F. (2017). Rollemodeller i udsatte boligområder. Retrieved from https://www.cfbu.dk/udgivelser/rapport-rollemodeller/

NAADAC. (2016). Code of Ethics. https://www.naadac.org/code-of-ethics

Narcotics Anonymous World Services. (2004). Hvem, Hvad, Hvorfor og Sådan. Det hvide hæfte. In Pamphlet. Copenhagen: Den danske oversættelseskomite for NA Danmark.

Rambøll. (2011). Sluttrapport : følgeevaluering av forsøk med bruk av tillitspersoner for koordinering av psykososialt arbeid for personer med rusrelaterte problemer - Tillitspersonforsøket, 2009-2011. Retrieved from Oslo: https://www.napha.no/multimedia/1897/sluttrapport-evaluering-av-tillitspersonforsoket.pdf

Reif, S., Braude, L., Lyman, D. R., Dougherty, R. H., Daniels, A. S., Ghose, S. S., . . . Delphin-Rittmon, M. E. (2014). Peer Recovery Support for Individuals With Substance Use Disorders: Assessing the Evidence. Psychiatric Services, 65(7), 853-861. doi:10.1176/appi.ps.201400047

Reigstad, J., & Nielsen, K. S. (2015). Skulle bli rusfri: – Måtte bryte med familien. Retrieved from www.nrk.no website: https://www.nrk.no/norge/skulle-bli-rusfri_-_-matte-bryte-med-familien-1.12165679

Skatvedt, A. (2013). Småprat som terapeutisk verktøy. In R. Norvoll (Ed.), Samfunn og psykisk helse : Samfunnsvitenskapelige perspektiver (pp. 98-116). Oslo: Gyldendal Akademisk.

Snertingdal, M. I. (2007). Kalkulerende kjeltringer eller offer for omstendighetene? : en kvalitativ studie av heroinomsetningens utvikling og aktører. In SIRUS-rapport (online), Vol. nr. 1/2007. Retrieved from https://brage.bibsys.no/xmlui/handle/11250/275881

Taylor, M., & Potter, G. (2013). From "Social Supply" to "Real Dealing": Drift, Friendship, and Trust in Drug-Dealing Careers. Journal of Drug Issues, 43(4), 392-406. doi:10.1177/0022042612474974

Topalli, V., Wright, R., & Fornango, R. (2002). Drug dealers, robbery and retaliation. Vulnerability, deterrence and the contagion of violence. British Journal of Criminology, 42(2), 337-351

Tracy, K., & Wallace, S. P. (2016). Benefits of peer support groups in the treatment of addiction. Substance abuse and rehabilitation, 7, 143.

Villadsen, K. (2000). Frivillige organisationers rolle på alkohol-og narkotikaområdet–rummer disse organisationer en særlig rationalitet og særlige arbejdsmetoder? Sosiologisk Tidsskrift, 3(8), 159-187.

Villadsen, K. (2004). Det sociale arbejdes genealogi: Kampen for at gøre fattige og udstødte til frie mennesker. København: Hans Reitzels Forlag.

Villadsen, K. (2009). The ‘Human’Touch: Voluntary organizations as rescuers of social policy? Public Management Review, 11(2), 217-234.

Zur, O. (2014). Not all multiple relationships are created equal: Mapping the maze of 26 types of multiple relationships. Independent Practitioner, 34(1), 15-22.


fredag den 24. august 2018

Måling af brugertilfredshed – hvem gavner det?

Nedenstående artikkel er tidligere blevet udgivet i Rus & Samfunn elektroniske udgave, men er nu ikke mere tilgængelig derfra. Derfor genoptryk her. 

Af Liese Recke & Britt Eva Nordstrand
21. juni 2015

”De hadde også et spørreskjema som brukerne kunne fylle ut anonymt på slutten av oppholdet. Om hvordan man har følt seg ivaretatt og om man er fornøyd med "behandlingen". Nå var det ikke sånn at det var rusbehandling på akkurat denne avdelingen. Det omhandlet kun ernæring og medisinering. Ingen samtaleterapi. Derfor klarte jeg ikke svare på alle spørsmålene i brukerundersøkelsen. De var ensporet og dreide seg mye om rusbehandling og tok utgangspunkt i at alle som oppholdt seg der hadde vært på kjøret og nå var i rus"behandling". F.eks. "Har behandlingen her ført til at du har sluttet å ruse deg?" For det første kan det som sagt være helt andre grunner til at man er innlagt der. Noen er til nedtrapping, noen til stabilisering, og noen for å slutte å ruse seg. Men uansett, man er jo praktisk talt innelåst til man er ferdig, så om man har sug så har man likevel ikke valget om sprekk før man er ferdig, og som sagt så er der dessuten IKKE rusbehandling. Men ingen av disse var et svar-alternativ, så om man skriver ja som er det mest sannsynlige (siden det ser ut som du ruser deg om du svarer nei) har man gitt dem æren for noe som ikke er tilfellet".

Ovenstående er et lille udpluk af en længere evaluering af et selvoplevet behandlingsophold skrevet af Britt Eva Nordstrand og lagt på Facebook marts 2015. Teksten illustrerer en helt almindelig praksis i den skandinaviske socialpolitik, nemlig indhentning af såkaldt ”brugertilfredshed” ved hjælp af spørgeskemaer. Onde tunger har påstået, at tilfredshedsmålingers popularitet afspejler den konkrete afstand til brugere. Jo længere væk man befinder sig fra de aktuelle brugere i dagligdagen, jo mere begejstret er man for målinger af brugertilfredshed via et spørgeskema, en praksis ofte omtalt som ”kvalitetssikring” eller ”brugermedvirkning”.

Tidligere patienter som Nordstrand samt frontmedarbejdere tæt på målgruppen for undersøgelserne, stiller sig derimod ofte skeptiske, og påstår at hverdagens kompleksitet næppe lader sig registrere på skemaer – og slet ikke skemaer, som fremviser irrelevante eller misvisende spørgsmål som i ovenstående eksempel. Andre igen mener at de omsiggribende tilfredshedmålinger mest af alt er udtryk for bureaukratisk hybris, men hvad siger egentlig den kritiske forskning?


Svarene på spørgeskemaerne viste, at alle er meget tilfredse med behandlingen

I 2014 foretog spanske Joan Trujols og kolleger en større undersøgelse af den internationale forskningslitteratur med henblik på at undersøge validiteten af tilfredshedsmålinger udført som spørgeskemaundersøgelser på rusfeltet (Trujols, Iraurgi, Oviedo-Joekes, & Guàrdia-Olmos, 2014). Forskergruppen har tidligere beskæftiget sig med udvikling af spørgeskemaer i forbindelse med LAR-behandling, og det var derfor naturligt for dem at tage udgangspunkt i en analyse af eksisterende tilfredshedsundersøgelser af patienter i behandling med metadon eller buprenorphin samt patienter indskrevet i lavtærskeltilbud. Ved gennemgangen af en lang række publicerede tilfredshedsundersøgelser opdagede forskerholdet, at det store flertal af brugere i medicinsk rusbehandling og skadesreduktionstiltag var rigtigt godt tilfredse med de ydelser de modtog. I nogle undersøgelser var tilfredsheden endda komplet – her havde samtlige brugere erklæret sig særdeles tilfredse.

Opdagelsen var ikke uventet. Andre forskere har tidligere henledt opmærksomheden på at ruspatienter i behandling og i lavtærskel tilbud generelt synes at være tilfredse med den behandling de får, - når de vel at mærke bliver spurgt om deres tilfredshed via et spørgeskema. Faktisk ser høj tilfredshed ud til at være normen i forhold til helseservice (Gill & White, 2009). Imidlertid kunne Trujols og kolleger konstatere, at når forskere havde anvendt andre undersøgelsesmetoder fik de helt andre resultater; ruspatienter var slet ikke så tilfredse, når de fik mulighed til at formidle deres erfaringer på andre måder – altså enten gennem interviews, fokusgrupper eller endda ved hjælp af mere sofistikerede spørgeskemaer som inkluderede åbne spørgsmål. Trujols forskerteam kunne altså konstatere at bestemte dataindsamlingsmetoder, nemlig brug af spørgeskemaer med lukkede spørgsmål gav en garanti for høj brugertilfredshed. Når man i stedet anvendte mere kvalitative metoder, svarede ruspatienter nuanceret, og udtrykte i mange tilfælde ambivalens i forhold til den medicinske behandling. 

Hvad kvalificerer et spørgeskema?

Trujols og hans kolleger forsøger i deres artikel at forklare, hvorfor anvendelse af spørgeskemaer automatisk genererer positive resultat, og relaterer blandt andet disse fund til kvaliteten af de anvendte skemaer. De fleste spørgeskemaer konstrueres til bestemte lejligheder af lokale administratorer eller behandlingsprofessionelle til bestemte formål uden at der er nogen garanti for at spørgsmålene har relevans for brugerne. Alternativt har man blot overført et allerede udformet skema fra et andet fagområde, som f.eks. psykisk helse. Næsten ingen af de skemaer forskerteamet fandt var blevet validerede eller produceret med udgangspunkt i en relevant teori om forbrugertilfredshed. At et skema er valideret betyder, at man gennem flere forskellige tests har en sikker antagelse om at skemaerne er udformede på en sådan måde at spørgsmålene giver besvarelser, som man også ville få ved hjælp af andre metoder. Validering forudsætter altså en længere forberedelse, som tages for givet når man udformer andre typer af psykometriske måleredskaber, som f.eks. en intelligenstest.

Men på rusfeltet findes der internationalt næsten ingen validerede skemaer, som er udformet til at måle ruspatienters tilfredshed med behandling, tværtimod findes der et hav af lokalt udformede ad hoc skemaer produceret af lokale medarbejdere (se også gennemgangen hos Danielsen, Garrat, & Kornør, 2007). Vender vi blikket til muligheden for videnskabeligt at underbygge designet af tilfredshedsundersøgelse, finder vi adskillige solidt underbyggede teorier der hver især forklarer rationaler og sammenhænge i forståelsen af ”consumer satisfaction” -  forbrugeres tilfredshed med modtagne ydelser (se f. eks. Yüksel & Yüksel, 2008). Uden teoretiske rationaler i vores dataindsamlingsinstrumenter er vi overladt til fortolkninger baseret på tilfældige ubegrundede holdninger og gætterier –tal sat op i kolonner, som vi gætter på hvad betyder. Men manglende teori og ingen validering karakteriserede altså hovedparten af de internationale skemabaserede tilfredshedsundersøgelser, som blev gransket af Trujols forskerteam.

Er tilfredshed det samme som kvalitet?

Et andet grundlæggende problem som karakteriserer de fleste tilfredshedsundersøgelser var manglende begrebsafklaring. F.eks. fremstilles ”tilfredshed” ofte naivt som et fælles universelt fænomen uden nærmere definition og forklaring, og det tages for givet at der eksisterer en eller anden lineær sammenhæng mellem ”tilfredshed” og ”kvalitet”; hvilket for så vidt kan være korrekt i det omfang at den pågældende organisation har defineret en kvalitetsindikator for brugertilfredshedsmålinger (Dahler-Larsen, 2008). Altså: ”Udførelse af tilfredshedsmålinger anser vi i sig selv som en ønskværdig eller nødvendig kvalitet ved driften uanset resultaterne af målingerne”. Men det er også en hyppig antagelse at høj brugertilfredshed i sig selv er udtryk for ”kvalitet”. Begge forhold gør sig f.eks. gældende i rationalet for Oslo kommunes årlige undersøgelse af ruspatienters tilfredshed (Rusmiddeletaten, 2001). Forskning viser i øvrigt at sammenhængen mellem brugertilfredshed og effekt eller effektivitet af en behandlingsindsats – alt efter hvordan man definerer effekt og effektivitet, er kompleks og langt fra entydig.

Bias og skæve besvarelser

Ud over en manglende videnskabelig konstruktion af anvendte skemaer, påviser både Trujols og kolleger og andre forskere også andre fejlkilder – eller bias, som det kaldes, i tilfredshedsmålinger på rusfeltet. Når tilfredshedsmålinger udelukkende foretages blandt de ruspatienter som aktuelt er brugere af den pågældende service, har man ikke fået svar fra de utilfredse brugere, som allerede har forladt behandlingen – og heller ikke fra potentielle brugere, som af forskellige grunde slet ikke opsøger hjælpetilbuddene trods påtrængende behov. I nogle tilfælde vil utilfredshed med en indsats også manifestere sig ved at de misfornøjede brugere undlader at besvare spørgeskemaer. Så selvom man uddeler skemaer til et repræsentativt udsnit af en gruppe, så kan man ikke garantere at respondenterne er repræsentative (Mazor, Clauser, Field, Yood, & Gurwitz, 2002).

Hvis en organisation genuint ønsker at kunne tilpasse tilbuddene til en omskiftelig brugergruppe og deres behov, er man svært afhængige af negative tilbagemeldinger, ellers fungerer evalueringerne blot til at fastholde status quo (Hasenfeld, 1992). Trujols og kolleger peger på, at hvis man antager at brugeres forventninger til en ydelse efterfølgende definerer graden af ”tilfredshed”, så viser undersøgelser at særligt illegale ruspatienter udgør en stigmatiseret og ofte stedmoderligt behandlet gruppe, som ikke har høje forventninger om, hvad behandling eller social service kan gøre for dem (Madden, Lea, Bath, & Winstock, 2008).

At ruspatienter sjældent har indblik i egne rettigheder i forhold til behandling og hjælp fra de sociale myndigheder medfører tilsvarende lave forventninger. Derfor vil selv beskedne positive oplevelser i behandlingssystemet ifølge denne forklaringsmodel medføre høj tilfredshed, for brugerne har aldrig forventet ret meget, og bliver derfor positivt overrasket. En anden forklaringer kunne også være at medicinsk behandling i sig selv møder stor tilslutning fra patienter, idet de sammenligner med situationen uden den medicinske behandling; ”ja jeg er tilfreds med min medicinske behandling, for alternativet er værre”. Andre forskere har også peget på udfordringer med at præsentere spørgeskemaundersøgelser for ruspåvirkede patienter med kognitive vanskeligheder (se f.eks.Bartu, 1996). Endelig peger Trujols og kolleger også på at høj tilfredshed kan betyde at ”de ansatte gør det jo så godt de kan” eller at det afspejler komplians – høflig velvillighed over for de ansatte. 


Tilfredshed eller erfaringer?

Et andet tema som tages op af Trujols og kolleger er den forvirrende sammenblanding mellem begreberne ”tilfredshed” og ”erfaringer” i konstruktionen af spørgeskemaer. At spørge efter erfaringer er et mere overordnet begreb end tilfredshed, og giver umiddelbart anledning til større nuancering i brugernes vurderinger. Tilfredshed repræsenterer kun en lille del af brugernes erfaringer med behandling. Et lokalt eksempel på forsøg med udarbejdelse af spørgeskemaer til brug i rusbehandlingen illustreres i rapporten fra norske Kunnskapssenter, som i 2007 fik til opgave at finde og kvalificere validerede spørgeskemaer, som kunne anvendes i nationale tilfredshedsundersøgelser af ruspatienter (Danielsen et al., 2007).

I rapporten fra Kunnskapssentert redegøres aldrig for begreberne ”brugermedvirkning”, ”brugererfaring” ej heller sammenhængen med søgeordet ”satisfaction”, som i rapporten anvendes til at identificere internationale spørgeskemaer i videnskabelige onlinedatabaser. Begreberne i Kunnskapssenterets optik benyttes gensidigt overlappende og betyder tilsyneladende det samme. Kunnskapssenteret begrunder samtidig interessen for spørgeskemaer med det stigende politiske fokus på brugermedvirkning, og heraf må så forstås at Kunnskapssenteret regner tilfredshedsundersøgelser som brugermedvirkning. I 2014 udgav det norske Helsedirektorat en veileder med titlen ”Sammen om Mestring” (Helsedirektoratet, 2014). Publikationens anliggende er en understregning af obligatorisk brugermedvirkning på alle niveauer i de offentlige behandlingstilbud, og et af punkterne omhandler nødvendigheden af at professionelle organisationer systematisk opsamler brugernes erfaringer.

Et relevant spørgsmål er hvorvidt besvarelse af spørgeskemaer som det Nordstrand præsenterer os for, overhovedet kan karateriseres som brugermedvirkning, eller om der nærmere er tale om en pragmatisk organisatorisk strategi, hvis vigtigste formål er at kunne krydse af på spørgsmålet om der praktiseres ”brugermedvirkning”. 


Men nu går det jo lige så godt

Brug af lokalt udarbejdede spørgeskemaer med henblik på at måle brugertilfredshed i rusbehandling, produceret lokalt af ansatte, fremstår som et både nemt, billigt og effektivt strategi for professionelle organisationer. Det er en enkel og taknemmelig opgave at sætte tal og krydser ind i rækker og kolonner, så man kan fremvise pæne grafer, der for uindviede let kommer til at fremstå som objektive kendsgerninger. I en kontekst som bliver tiltagende præget af anbud og markedsgørelse, gælder det for behandlingsinstitutioner at fremstille sig som seriøse og kompetente organisationer, og det er jo fint at kunne dokumentere, at hos os er patienterne særdeles tilfredse med behandlingen og ja, vi praktiserer brugermedvirking (via deltagelse i tilfredshedsundersøgelser). Og måske endda som illustreret indledende af  Nordstrand, at kunne vise, at rigtig mange brugere har svaret ”ja” på spørgsmålet: ”Har behandlingen her ført til, at du har sluttet å ruse deg?”

Hermed ikke være sagt at anvendelse af spørgeskemaundersøgelser nødvendigvis er en bevidst manipulerende strategi. Ikke alle organisationer har overskud eller anledning til at dekonstruere eller kritisere tidens bureaukratiske modeluner, og i nogle tilfælde kan der ovenikøbet være tale om politiske krav til udførelse af tilfredshedsundersøgelser.

Som vist findes der imidlertid flere forskellige grunde til at være skeptiske overfor anvendelse af tilfredshedsmålinger i rusbehandlingen. Også Trujols og hans kolleger fremsætter stærk kritik overfor anvendelse af spørgeskemaer som måler «tilfredshed», og stiller i deres oversigtsartikel en række kriterier op med henblik på at kvalificere kvantitative dataindsamlinger i rusbehandlingen. De konkluderer at den naive udformning og anvendelse, som de har fundet i deres internationale kortlægning af spørgeskemaer, næppe medvirker til kvalitetsforbedringer.

Flere forskere argumenterer også for at det er på høje tid at metoder til indsamling af brugererfaringer udvikles i samarbejde med brugerne selv (Gill & White, 2009; Trujols et al., 2014). I et lokalt norsk projekt inden for psykisk helse, hvor man sammenlignede svar indhentet via spørgeskemaer med svar fra interviews i form af ”bruker spør bruker” konkluderede man at ” ovenfor den aktuelle målgruppa, ser skriftlige spørreundersøkelser ut til å ha klare begrensninger og begrensninger som går i disfavør av de som har størst behov for tjenester» (Løken, 2006 p 23).

Og netop fordi det kan være vanskeligt for professionelle at finde incitamenter til at gøre op med et målingsregime som nærmest pr. automatik leverer attraktive resultater til organisationen, mener denne artikels forfattere at det er tiltagende vigtigt at brugerorganisationer kvalificeret med akademisk kompetence ivaretager og formidler oplevelser som Nordstrand præsenterer os for som indledning til denne artikel. I forlængelse af så åbenlys professionel inkompetence som Norstrands oplevelser repræsenterer, bør brugerorganisationer formulere og stille konkrete krav om at brugernes erfaringer dokumenteres, formidles og omsættes på måder, som både er meningsfulde og genkendelige for brugerne selv og forenelige med videnskabelig ordentlighed. Det ville også være i overensstemmelse med de politiske intentioner om brugermedvirkning. 


Bartu, A. (1996). CIient satisfaction: Why bother? Journal of Substance Use, 1(1), 20-26. 
Dahler-Larsen, P. (2008). Kvalitetens beskaffenhed: Syddansk Universitetsforlag.
Danielsen, K., Garrat, A., & Kornør, H. (2007). Måling av brukererfaringer med avhengighetsbehandling: En litteraturgjennomgang av validerte måleinstrumenter.
Gill, L., & White, L. (2009). A critical review of patient satisfaction. Leadership in Health Services, 22(1), 8-19. 
Hasenfeld, Y. (1992). Human Services as complex organizations (Y. Hasenfeld Ed.). California: Sage.
Helsedirektoratet. (2014). Sammen om mestring. Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. Et verktøy for kommuner og spesialisthelsetjenesten. Oslo: Helsedirektoratet.
Løken, K. H. (2006). Undring og Dialog. Oppfølging av brukerundersøkelser i Stange kommune. Stange: Rådet for Psykisk Helse.
Madden, A., Lea, T., Bath, N., & Winstock, A. R. (2008). Satisfaction guaranteed? What clients on methadone and buprenorphine think about their treatment. Drug and Alcohol Review, 27(6), 671-678. 
Mazor, K. M., Clauser, B. E., Field, T., Yood, R. A., & Gurwitz, J. H. (2002). A demonstration of the impact of response bias on the results of patient satisfaction surveys. Health services research, 37(5), 1403-1417. 
Rusmiddeletaten. (2001). Kvalitet og kvalitetsmålinger i behandling av rusmiddelmisbrukere. Oslo kommune: Rusmiddeletaten.
Trujols, J., Iraurgi, I., Oviedo-Joekes, E., & Guàrdia-Olmos, J. (2014). A critical analysis of user satisfaction surveys in addiction services: opioid maintenance treatment as a representative case study. Patient preference and adherence, 8, 107-117. 
Yüksel, A., & Yüksel, F. (2008). Consumer Satisfaction Theories: A Critical Review Tourist Satisfaction and Complaining Behavior: Measurement and Management Issues in the Tourism and Hospitality Industry: Nova Science Publishers.

søndag den 8. juli 2018

LOVER du, at det er slut nu?

Der er sikkert mange pårørende til rusafhængige som genkender ovenstående spørgsmål. Ens nærmeste har atter engang skadet sig selv og sine nære gennem et umådeholdent rusindtag over flere dage. Trusler blandet med tårer og bebrejdelser øses nu ud over misdæderen. Vedkommende sidder skyldbetynget og lover, at det er slut. I morgen søges der professionel behandling med målsætning: «rusfri».

På sociale medier får denne type beslutninger massevis af likes, hjerter og opmuntringer, som følges op efter kort tid med statusmeldinger som «nu er jeg endelig i behandling, hvor er det fantastisk at være rusfri». Derpå hyppige begejstrede opdateringer om det gode rusfrie liv til vedkommende pludselig ikke længere skriver noget og heller ikke svarer på meldinger.

Om lagkager og slankekure


Vi er mange, som har prøvet diverse slankekure for at blive kvit buler på mave og andre upassende steder. Man lægger en minutiøs plan, køber omhyggeligt ind, vejer og tæller kalorier. Undgår sukker og fedt – og er konstant sulten og sukkerkrævende. Du bliver inviteret på børnefødselsdag, et barn i den nærmeste familie – afbud ikke en mulighed. For være på den sikre side propper du dig med smagsløs slankemad inden afgang.   Men ak… du vil vel ikke fornærme værtsparet + barn som  har stået hele dagen og forberedt med småkager og Othellolagkage – så du lader dig presse til et enkelt lille stykke. Åh – du havde glemt hvor fantastisk godt det smager, og du er så sulten, så et lille stykke bliver pludselig til tre større stykker. Når erkendelsen endelig indfinder sig som en klump i halsen, overmandes du af skyldfølelser og selvbebrejdelser, som må bedøves med mere kage, og inden du har set dig om, har du konsumeret resten af Othelloen. Det var da også en dum ide med den slankekur, du er jo godt tilfreds med dine kurver og egentlig vil du jo helst være solidarisk med kvinder, som ikke lader sig diktere af urealistiske vægtidealer. Så du spiser meget og godt de næste tre uger, indtil du vejer mere end du gjorde sidste gang du gik på kur. Og så må du på den igen.

”Abstinence violation effect”


Udtrykket er vanskeligt at oversætte til dansk, men betyder noget i retning af ”virkningen af at bryde et afholdenhedsløfte”. Det var Alan Marlatt og Judith Gordon som gjorde udtrykket kendt i deres banebrydende bog  ”Relapse Prevention. Maintenance Strategies in the treatment of Addictive Behaviors» i 1985. ”Abstinence violation effect” kan forstås og beskrives ved hjælp af to dimensioner. En følelsesmæssig påvirkning og en attribuerende komponent (hvordan man ser sig selv). I situationen med lagkagen opleves en indre konflikt. Mit selvbillede inden kageplyndringen afspejlede en kvinde med vilje og selvkontrol som ville være fit og tynd ”fordi du fortjener det”. Kagespisningen modsagde mit idealiserede billede, og min indre konflikt medførte ubehag, skyld, skam og håbløshed. Ubehagelige følelser, som blev forsøgt dæmpet med mere lagkage. Synet på mig selv blev udfordret og jeg havde kun mig selv at bebrejde.  Tanker om at have ”rygrad som en regnorm” og ”nu er alle dagene med sult og savn gennemgået til ingen verdens nytte” bekræftede mit billede af en tyk, selvdestruktiv person med dårligt selvværd.



I sygdommens vold


I de situationer hvor afholdenhedsløftet ikke gælder overvægt, men om et løfte til familie og venner om f.eks. ikke at drikke alkohol, vil følelser af svigt og skam være overvældende, selv hvis jeg kun drak en enkelt øl. Marlatt og Gordon pegede på at forestillingen om selvkontrol er afgørende for hvad der efterfølgende sker i en sådan situation. Hvis den pågældende føler at han/hun er i stand til at udøve indflydelse på sin adfærd, har vedkommende en reel mulighed for at standse op efter den ene øl, inden situationen udvikler sig. Hvis personen på den anden side er overbevist om eksistensen af ”kontroltab” i forbindelse med rusbrug eller overbevisninger om at lide af en uhelbredelig og ukontrollerbar sygdom, er der store chancer for at rusepisoden vil eskalere. Et enkelt rusindtag baner hermed vejen for en selvopfyldende profeti som handler om kontroltab, kronicitet og magtesløshed. Kombinationen af ubærlige skamfølelser og oplevelse af magtesløshed kan i visse tilfælde medføre at vedkommende ruser sig til forgiftning og i enkelte tilfælde til døden indtræffer.

Slankekure virker ikke 

 

Der er enighed blandt ernæringsforskere om at slankekure ikke virker på varigt vægttab (Mann et al., 2007). I stedet anbefales daglige og vedvarende mindre livsstilsjusteringer, f.eks. at droppe sukker i kaffen. Over en længere periode kan man så justere flere mindre ændringer. På den måde bliver vejen til et vægttab ikke til enten-eller, og det er ikke nogen katastrofe om man en enkelt dag alligevel putter sukker i kaffen. Men hvordan kan man overføre lærdommen fra slankekure til rusfeltet med henblik på at undgå fatale følger af ”abstinence violation effect”?  Vi ved fra mange studier at abstinensbaseret behandling rummer en høj risiko for overdoseringer og skader påført i forbindelse med genoptagelse af rusbrug, ikke mindst når det gælder opioidafhængige (Ravndal & Amundsen, 2010).

Men håb og støtte da?


Enkelte, også fagfolk på rusfeltet, mener at afgivne løfter om rusfrihed motiverer og endda betinger opnåelse af rusfrihed. Og disse personer advokerer for at man skal støtte og opmuntre personer, når disse erklærer, at de ”vil blive rusfrie”. Men når man roser og støtter en person på baggrund af bestemte forudsætninger, har man retten til fordømmelse, når vedkommende ikke opfylder disse betingelser. Og det er ikke let for et menneske at bede om hjælp og støtte i sårbare situationer, hvis man både forventer bebrejdelser og skammer sig over ”igen” at have indtaget rusmidler. Virkningen af at bryde et afholdenhedsløfte kan derfor være fatal for den enkelte og medføre at vedkommende fjerner sig fra vigtig hjælp og støtte.   Derfor er det måske en god ide som pårørende, ven eller fagperson at støtte sine patienter og sine kære – uden at gøre det betinget af løfter eller planer om rusfrihed.


Referencer 


Mann, T., Tomiyama, A. J., Westling, E., Lew, A. M., Samuels, B., & Chatman, J. (2007). Medicare's search for effective obesity treatments: diets are not the answer. Am Psychol, 62(3), 220-233. doi:10.1037/0003-066x.62.3.220

Marlatt, G. A., & Gordon, J. R. (1985). Relapse Prevention. Maintenance Strategies in the treatment of Addictive Behaviors. (G. A. Marlatt & J. R. Gordon Eds.). New York: Guilford,.

Ravndal, E., & Amundsen, E. J. (2010). Mortality among drug users after discharge from inpatient treatment: an 8-year prospective study. Drug and Alcohol Dependence, 108(1), 65-69. 

tirsdag den 31. oktober 2017

Rusfri og i recovery: Identitet og kulturel fremstilling

Det er blevet tiltagende almindeligt at man på sociale medier, på TV og i de traditionelle trykte medier bliver præsenteret for fænomener som sociologer på engelsk kalder for ”redemption stories”, og som man på norsk har kaldt for ”vendepunktshistorier”. Vanlige mennesker står frem og fortæller om hvordan de tidligere har været ”forført av spriten” (NRK høsten 2017) eller været håbløse og kriminelle narkomaner. Men efter gennemført rusbehandling har de pågældende fået livet tilbage, beskæftiger sig med meningsfulde aktiviteter og er igen elsket af venner og familie. Det er gribende eksistentielle fortællinger, som kunne røre en sten. Og intet ondt skal siges om mennesker, som får forbedret eller rettet op på en fortvivlet livssituation. Men hvad betyder de stadige eksponeringer af den type fortællinger for os som tilskuere?

Er du rusfri?

Jeg har aldrig helt forstået ordet rusfri (på dansk stoffri eller ædru).  For hvad er du, hvis du ikke er rusfri?  Er man ruset, påvirket eller noget helt tredje. Indenfor 12-trinsideologien anvender man ordet ”clean” som ækvivalent til ”rusfri”, og mange offentlige institutioner har integreret dette ord. Men det modsatte af clean må vel være dirty – altså snavset eller beskidt. Måske ikke så hensigtsmæssigt at kalde nogen for beskidte, skulle jeg mene. Men ordene rusfrihed og clean rummer mange andre skjulte betydninger end deres sproglige modsætninger. Hvis jeg spørger en person om hun er rusfri,  svarer det til det klassiske spørgsmål inden for filosofisk argumentationsanalyse: ”Er du holdt op med at slå din kone?”. Sætningen fremstiller en kompleks cirkelslutning, og består i virkeligheden af flere spørgsmål, herunder det skjulte ”har du tidligere slået din kone”. Uanset om man svarer ja eller nej til det oprindelige spørgsmål har man indrømmet vold mod sin kone. Begrebet stoffrihed rummer lignende kompleksitet. Spørgsmålet ”er du rusfri?” indebærer ligeledes et skjult spørgsmål: ”Har du tidligere været i rusens vold?” og uanset om man svarer ja eller nej på spørgsmålet om rusfrihed, har man tilkendegivet at have (haft) et problematisk rusmiddelforbrug. Det er sikkert derfor, at vi aldrig spørger venner, familie eller kolleger om de aktuelt er rusfrie (ædruelige/stoffrie), da dette i de fleste tilfælde ville fremstå som meningsløst. I stedet reserveres spørgsmålet – og svarene, til den gruppe af mennesker som på et eller andet tidspunkt har båret mærkelappen narkoman, alkoholiker eller blot rusafhængig.

Hvordan bliver man rusafhængig?



Dumt spørgsmål. Slå op på hvilken som helst behandlingsside og få information om hvor meget og hvor ofte du må forbruge bestemte rusmidler for at kvalificere dig til en diagnose. Men det er ikke hele svaret. For hvordan går det da til, at nogen mennesker identificeres (eller identificerer sig selv) som rusafhængige og andre ikke, helt uafhængigt af forbrug? Masser af mennesker har et vanemæssigt stort forbrug af psykoaktive substanser, uden at hverken de selv eller deres omgivelser definerer dem som rusafhængige. Måske skal vi lede efter svaret andre steder.

Er du motiveret for behandling?


Hvis man af den ene eller den anden grund får kontakt til behandlingssystemet, opdager man hurtigt at inklusionskriterier for både rusbehandling og 12-trinsgrupperne præsenteres som identifikation med en særlig lidelse eller sygdom. Du må erkende, eje og fremlægge et rusproblem, som er relevant for behandlingsinstitutionen, ellers bliver du automatisk ekskluderet - du er ikke i målgruppen. I 12-trinsgrupperne forventes endda, at hele din identitet tager udgangspunkt i annektering af en bestemt narkoman- eller alkoholiker identitet. Kort sagt, ved indgangen til hjælpetilbuddene må man påtage sig den problemforståelse eller identitet, som hjælpetilbuddet er sat i verden for at afhjælpe. Skulle man af forskellige grunde modsætte sig dette forhold, vil man i behandlingssystemet blive betegnet som behandlingsresistent eller ikke motiveret, og i 12-trinsgrupperne få påført endnu en lidelse: Man er nu blevet en rusafhængig i benægtelse. Og den nu påtagede problemidentitet har det med at blive siddende. De skandinaviske behandlingsideologier ser i stigende grad efter amerikansk forbillede, rusafhængighed som en kronisk lidelse, præget af gentagne tilbagefald. I 12-trinsgrupperne har det altid været sådan at narkomani og alkoholisme anses som kroniske sygdomme. Gennem kontakt med behandlingsindustrien kommer altså (selv)identifikationen på plads. ”Jeg er et menneske med et (kronisk) afhængighedsproblem, som trænger til hjælp” eller som det hedder i 12-trinsgrupperne: ”jeg hedder Søren, jeg er narkoman/alkoholiker”.

Er du blevet institutionaliseret?


Da behandlingssystemet, modsat resten af verden, er skræddersyet til at passe til lige præcis de problemer, som man nu identificerer sig med, er der en risiko for at man bliver hængende her – ”klientificeret” eller ”institutionaliseret”, i stedet for at blive ”et produktivt medlem af samfundet”. Derfor anvender behandlingssystemerne exit-begreberne ”rusfri” og ”recovery”. Nye identiteter, som elegant bygger oven på den problemidentitet, som den motiverede patient allerede har påtaget sig. Gennem opnåelse af rusfrihed kan man påbegynde den lange vandring ud af behandlingssystemet via en proces som i dag kaldes for recovery. Recovery betyder blandt andet i en nyere dansk/norsk kontekst, at man kan fået godt liv på trods af sin sygdom.  I denne sætning ligger igen flere skjulte meninger: For det første underforstås at man har en sygdom, og for det andet at denne antagede sygdom forhindrer en i at have et godt liv. Bemærk altså at forudsætningerne for at være ”rusfri” eller i ”recovery” er, at man i udgangspunktet har anerkendt og påtaget sig en særlig problemforståelse, sygdom eller identitet, og at man indrømmer, at denne tilstand forhindrer det gode liv. Mennesker, som stiller sig uden for disse kendetegn kan derfor ikke påberåbe sig hverken ”rusfrihed” eller ”recovery”. Eller rettere, når du anvender disse begreber ligger der implicit en anerkendelse af en tidligere problemdefinition. Hvis du siger at du er holdt op med at slå din kone, indrømmer du at du har slået hende tidligere. Hvis du siger du er rusfri, betyder det at du anerkender at du tidligere har haft et behandlingskrævende rusproblem. Hvis ikke du ønsker at identificerer dig som (behandlingstrængende) rusafhængig, giver det ikke mening at sige du er rusfri eller i recovery.

Men er det ikke bare godt at flere og flere mennesker springer ud som ”ædru alkoholikere”, ”clean narkomaner” eller som recovery-helte på TV, til fagkonferencer og i bogform?


Et af problemerne med den megen eksponering af tilsyneladende behandlingssuccesser bliver en kulturel skævvridning i forståelsen af samfundsmæssige fænomener knyttet til rus. I den virkelige verden repræsenterer borgere, som har været i rusbehandling, og som nu erklærer sig som ”rusfri” eller ”i recovery” en ganske lille minoritet i forhold til den meget større gruppe, som bruger rusmidler med eller uden problemer- uden kontakt med behandlingssystemet. Man ved fra mange internationale undersøgelser, at langt de fleste mennesker klarer sig til en fornuftig tilværelse, trods (problematisk) rusbrug uden hverken at have været i kontakt med behandlingssystemet eller 12-trinsgrupper. Og de, som aldrig belaster et offentligt behandlingssystem repræsenterer vel de reelle successer – om vi skal bruge det sprog. Men da denne gruppe ikke har lært – eller ønsket at påtage sig en problemidentitet og dermed aldrig vil påberåbe sig at være ”rusfrie” eller ”i recovery”, forbliver de usynlige. Ofte af eget valg, da mange egentlig ikke synes det er flatterede at flashe sine tidligere fejltrin, personlige kriser eller ungdommelige eksperimenter i fuld offentlighed. Dertil kommer, at mange ikke dedikerer sig til et liv i afholdenhed, men fortsætter med et kontrolleret rekreativt forbrug af rusmidler, f.eks. alkohol eller cannabis. Disse personer har altså erfaret at problematisk rusafhængighed bedst forstås som et forbigående fænomen knyttet til livskriser eller bestemte begivenheder fremfor en kronisk sygdom, som kræver afholdenhed.

Men hvad med håbet om bedring?


Gennem eksponering af ”rusfrie” personer, eller personer i ”recovery” gives et helt andet billede end det, som er erfaret af de fleste. Her fortælles at stofbrug og problematisk alkoholbrug altid må adresseres i behandlingssystemet eller i 12-trinsgrupper, om ikke andet så som præventiv foranstaltning (vi skal have fat i de unge!), og at ”rusfrihed” eller ”recovery” er en hård personlig proces, som den enkelte må håndtere som afholdende resten af livet. Ikke mindst indenfor 12-trinsideologien lægges der vægt på afholdenhed, og at ingen klarer at overvinde et problematisk rusbrug uden hjælp – resten af livet. Det er derfor, at recoveryfortalere taler om håb. Når vi er oppe imod så alvorlige, livstruende sygdomme, må den enkelte lidende indgives håb om bedring gennem behandling eller støtte til selvudvikling (på norsk anvender man ordet "endringsarbeid"). Mennesker, som aldrig har lært om den onde, kroniske sygdom, trods (problematisk) brug af rusmidler nøjes som regel med at drømme om helt almindelige ting som en kæreste, nyt job eller at vinde i lotto. De ved af erfaring at livet forandres uafladeligt og bestræber sig på at leve så meningsfuldt som muligt.

Der ses altså en diskrepans mellem det, som flertallet erfarer: ”Rusafhængighed er et forbigående fænomen, som den enkelte i de fleste tilfælde håndterer selv, og som ikke altid kræver afholdenhed”, og de direkte eller implicitte meddelelser som formidles af repræsentanter for rusfrihed eller recovery: ”Rusafhængighed er en alvorlig kronisk lidelse, som kræver afholdenhed, og som skal behandles så tidligt som muligt af professionelle behandlere eller i 12-trinsgrupper”. 

Bør rusbehandlingssektoren vokse?


Når vi i stigende grad udsættes for intense og emotionelt stærke ”vendepunktshistorier” fra behandlingsudsatte borgere er der en risiko for at vi konkret og kulturelt ser på rusmidler som farligere end de er, og at troen på egen vilje og evne til at overvinde vanskeligheder forbundet med rus reduceres. En sådan udvikling er udelukkende til gavn for rusbehandlingssystemet, og til skade for resten af os. Det er en naturlov at enhver organisation altid vil søge at legitimere egen praksis og at ekspandere. Så jo flere som søger rusbehandling – des bedre, set ud fra behandlingssystemets perspektiv, så måske er det ikke en tilfældighed, at det netop er rusbehandlingsinstitutioner, som først og fremmest promoverer rusfrihed og recovery til enhver given lejlighed, men altid undlader at gøre opmærksom på disse fænomeners perifere betydning.


Radikalt forslag


Kunne man forestille sig at lukke alle rusbehandlingsinstitutioner og i stedet satse på i videst muligt omfang at tilbyde medicinsk behandling med mange forskellige præparater. Og at give attraktive tilbud om reel og hurtig hjælp til de problemer, som borgeren kommer med, da det er sjældent rusen, som er problemet for den enkelte. Tværtimod opleves ofte rusafhængigheden som en løsning på livsproblemer fremfor et problem i sig selv. Så hvad med at hjælpe med reelt oplevede problemer som økonomi, hjemløshed, ensomhed, onde traumer, angst og depression uden krav om ”rusfrihed”, og at tilbyde skærmede ophold med pleje og omsorg til de mest lidende på ubestemt tid? Og hvis dette er urealistisk (!) kunne vi så ikke holde en lille pause fra alle honnørordene og lægge ”rusfrihed” og ”recovery” på hylden til fordel for lidt vidensbaseret realisme?












[i] Jeg anvender her det norske begrep «rusfri» som dækker over begge de danske udtryk ”stoffri” og ”ædru”

torsdag den 10. august 2017

Behandling, den totalitære institution og den sociale påvirknings psykologi


Som teenager blev amerikanske Marcus Chatfield anbragt på en behandlingsinstitution, fordi han røg pot og opførte sig rebelsk mod sine forældre. Institutionen var en del af en større  virksomhed med navnet Straight Incorporated.  Her forventede han at modtage en eller anden form for støtte eller behandling, men blev i stedet udsat for kontinuerlige overgreb og mishandling – en tilgang Chatfield lærte at identificere som «tough love», en særlig konfronterende udgave af rusbehandling. Og som han beskriver i sin bog: Igennem det årelange ophold lærte han at tilpasse sig, og blev efterhånden til en god «straightling», repræsentant og fortaler for Straights konfronterende behandlingsprogram (Chatfield, 2014).

Straight Inc.

Behandlingen i Straights institutioner bestod af daglange gruppesessioner med bekendelser om de «synder», den enkelte havde begået i forbindelse med rus og adfærd. Der var restriktioner på mad, toiletbesøg og søvn, og klienter som havde gennemgået en længere del af behandlingen optrådte som kontrollører og tærskehold på institutionens vegne. Den overordnede ide med behandlingen var en regulær nedbrydning af den unges identitet og selvbillede med henblik på at opbygge en ny  lovlydig og konform personlighed. Forudsætningen for fremgang i programmet var udvisning af den korrekte, efterspurgte adfærd og tilkendegivelser af positive holdninger overfor behandlingen og behandlingsideologien. De unge beboere blev døgnet rundt fodret med bestemte begreber og antagelser om sig selv, om verden og om fremtiden. De lærte at deres nuværende personlighed var uelskelig og foragtelig og at de burde skamme sig, men at der var håb. Gennem udvisning af korrekt adfærd og demonstration af den rette holdning, kunne man blive elsket og respekteret. Og hver gang en deltager havde bekendt sine synder i terapigruppen  på den ideologisk korrekte måde og fortalt om sin egen dårlige opførsel, rusbrug, seksuel adfærd og derpå lovet bod og bedring, blev den enkelte synder mødt med fællesråbet «we love you».

Efter behandlingen. 


Efter behandlingen, skriver Chatfield, oplevede hans nærmeste ham som hård, kold og ude af stand til at identificere krænkelser og overgreb-både i relation til sig selv og til andre. Men efterhånden begyndte det at dæmre, at den behandling  han havde været udsat for i højere grad kunne kaldes for mishandling end behandling, og at de «sandheder» han havde lært i programmet ikke holdt stik. Han erfarede, at en uforholdsmæssig stor del af de andre unge han havde lært at kende igennem Straight Inc. havde begået selvmord, eller havde store psykiske problemer, herunder identitetsproblemer. For hvem var man egentlig, når alt man tidligere havde troet på og levet efter, var blevet sendt til tælling? Når enhver behandlingskritisk tanke stadig medførte intense følelser af skam og selvhad? Som tiden gik dukkede der online-communities op, bestående af folk som berettede om grusomme oplevelser i det som af Szalavitz (2006) er kaldt «the troubled teen industry» i USA, ligesom der også blev publiceret flere og flere autobiografier (se f.eks. Bonnie, Carley, & Weiner, 2015; Etler, 2012; Kernochan, 2011; Scheeres, 2012). Fortællinger fra en ukendt verden, hvor bizarre ritualer og overgreb overfor børn og unge er daglig kost, og som findes i dag i adskillige lande.


Hvad var det egentlig som skete?


Chatfield var opsat på at forstå sine grusomme oplevelser, men opdagede at der ikke fandtes videnskabelige beskrivelser af de behandlingsteknologier han som ung mand var blevet udsat for, og som han nu identificerede som massive overgreb og krænkelser. Ingen havde (og har stadig ikke) beskrevet og analyseret effekten over lang tid på de mange unge og voksne, som udsættes for radikale identitetspåvirkninger i rusbehandlingen, som i mangel af bedre kan benævnes som «coersive reform», en slags tvungen ideologisk indoktrinering ved hjælp af relationsteknikker. Overskriften for Chatfields undersøgelse og titelen på hans bog publiceret i 2014  blev «Institutionalized Persuasion». Som oversat betyder noget i retning af «institutionel påvirkning». Chatfield definerer denne type påvirkning som:


«Den systematiske indprentning af information, holdninger, antagelser, værdier og adfærd foretaget af aktører, som gennem et formelt mandat har ansvaret for ændring af andre menneskers identitet, kognitioner og adfærd»
.


Gamle kontroversielle ideer: Hjernevask 


For at få fat i teoretiske begreber som dækker området for en stærk ideologisk omvendelse af andre, så Chatfield på ældre forskning om «hjernevask» og religiøse sekter. Socialpsykologen Edgar Schein undersøgte efter den amerikanske krig i Korea, hvordan det var gået til, at så mange amerikanske soldater tilsyneladende havde samarbejdet med kommunisterne under deres tilfangetagelse. Schein  (1956)  opdagede, at soldaterne ved tilfangetagelsen mod forventning ikke var blevet behandlet dårligt eller tortureret, men at de var blevet modtaget med ordene: ”Tillykke med din befrielse”. Kineserne havde gjort det klart, at man ikke så de tilfangetagne soldater som fjender og modstandere, men som misledte og forvirrede stakler, som trængte til hjælp og vejledning, og som var blevet narret til at deltage i en væbnet konflikt. Når de med tiden erkendte deres fejl og anerkendte det kinesiske regimes fredspolitik, ville de blive behandlet nøjagtigt lige så godt som enhver anden.

Kineserne tildelte belønninger og frihed i overenstemmelse med deres vurdering af hvem som fremstod som ”oplyste”, og modstand blev fulgt op af krav om offentlig fremlæggelse af selvkritik og indrømmelser og løfter om forbedret adfærd. Fangerne blev delt op i to adskilte grupper – den ene, som blev vurderet som reaktionære og ikke inden for rækkevidde af reform blev placeret for sig, og den anden gruppe, som blev betragtet som potentielt reformerede, fik bedre forhold, mere mad og fik fæstet et symbol på en fredsdue på brystet. Forhør af fangerne havde karakter af diskussioner, hvor deltagerne blev tvunget til at nedskrive og derpå fremlægge deres livshistorier, som derefter blev gjort til genstand for kritisk analyse, inkonsistenser og moralske udfordringer. Livshistorierne blev derefter negativt fortolket af kineserne og udlagt som konsekvenser af det kapitalistiske system.  Der blev dagligt formidlet timelange foredrag og undervisning for fangerne med obligatorisk deltagelse. Selvom den endeløse propaganda i mange tilfælde fremstod naiv og primitiv gjorde de evige gentagelser og mangel på modforestillinger at mange kom i tvivl om både deres egen indstilling, og om hvad der reelt skete i verden. Deltagere i diskussionsgrupperne blev opfordret til at angribe og udfordre de deltagere, som enten ikke deltog med tilstrækkelig engagement eller som ikke artikulerede de rette udsagn og analyser.

Ved tilbagekomsten fralagde flertallet af soldater sig enhver identifikation med den kommunistiske ideologi, selvom flere fremviste mere positive opfattelser af kommunismen end tidligere (Segal, 1954).

Liftons otte kriterier


I sin søgen efter videnskabelige begreber fandt Chatfield frem til en anden beslægtet type forskning. Den om religiøse sekter, på engelsk benævnt som ”cults”.  Robert Jay Lifton udviklede ligesom Schein sine oprindelige teorier på baggrund af undersøgelse af tidligere amerikanske krigsfanger. I sin bog fra 1961 (1989) bekriver Lifton nogle af de teknikker, som kunne identificeres i relation til det han foretrak at kalde ”thought reform” fremfor hjernevask. Han opstillede otte kriterier for identifikation af ”thought reform”, kriterier som den dag i dag citeres og anvendes i forbindelse med analyse af religiøse bevægelser. Nedenfor gennemgår jeg samtlige kriterier, med henblik på at præsentere de temaer som Chatfield illustrerer, og som karakteriserer den type institutioner som han beskriver.

1) Miljøkontrol. Individet sættes i et miljø som domineres og kontrolleres af gruppen og dens ledere, herunder kommunikation med udenforstående. Et af formålene er at skabe et skel mellem dem (udenfor) og os (indenfor), men også at forhindre at medlemmer har forbindelse med potentielle kritikere af gruppens ideologi.

2) Mystisk manipulation. Programmets principper hevdes at være den eneste vej til frelse og er sendt til gruppen (evt via en menneskelig leder) fra en guddommelig magt. Målet er opnåelse af frelse, og principperne definerer den adfærd som skal bringe en i mål. Målet om egen eller verdens frelse vil dog til enhver tid kunne retfærdiggøre handlinger, så overfor udenforstående kan illegitime handlinger legitimeres. F. eks. når det gælder tilsløring af gruppens agenda i forbindelse med rekruttering af nye medlemmer.

3) Krav om renhed. Verden bliver opdelt i rent og urent, ofte sådan at det gode og rene identificeres med gruppen og det onde og urene med resten af verden. Den sort-hvide eller gode-onde opdeling sker både i relation til resten af verden, og i det enkelte individ. Lifton peger på, at det kan være vanskeligt at tilegne sig et mere nuanceret billede når man en gang er blevet introduceret til en sort-hvid tænkning. I gruppen må den enkelte konstant stræbe mod konformitet og de vedtagne normer for ”renhed” eller godhed. Renhedskravet er tæt knyttet op mod næste fænomen:

4) – tilståelse. Lifton bruger her begrebet ”confession”, et begreb som rummer flere betydninger såsom indrømmelse, betroelse og tilgivelse (i den katolske kirke). Tilstedeværelsen af systematiske procedurer for indrømmelser af egne synder overfor gruppens medlemmer står centralt i Liftons kriterier. Når indrømmelser af egne synder sker i gruppen, ledsages det af selvkritik, kritik fra andre deltagere samt løfter om forbedring. Formidlingen af ens synder illustrerer, at man ydmyger sig og overgiver sig til de vedtagne dogmer, og i sekteriske sammenhænge gælder indrømmelserne ofte de synder man har begået i sit ”tidligere” liv, inden man blev en del af gruppen eller sekten. Men det er naturligvis ikke alt som kan indrømmes. Der findes mere eller mindre tydelige rammer og normer for hvad som kan åbenbares. Kritik og tvivl overfor selve gruppen eller dens ledere må skjules bag avsløringer om egne synder (se punkt 7). Når et medlem således opfordres til dyb ærlighed og samtidig afkræves en ganske bestemt for ”ærlighed”, opstår der forvirring og skam hos den enkelte, hvilket eroderer selvfølelse og selvtillid og medfører øget behov for social accept fra gruppens medlemmer.

5) Helliggjort viden (”sacred science”). Sektens basale doktriner, tekster og ideologi fremviser en ultimativ moralsk vision for menneskeheden og kan ikke diskuteres. Her fremgår det, hvordan verden hænger sammen og hvordan den enkelte skal forstå sig selv og sin plads i verden. For nogle mennesker kan en simpel og fattelig moralsk orden umiddelbart indgyde tryghed og mening

6) Indforstået sprog (”loading the language”). Der etableres en særlig indforstået terminologi, hvor ord får en anden betydning, end de har udenfor gruppen. Der benyttes det, som Lifton kalder for tankespærrende klicheer, korte sætninger eller ord som repeteres igen og igen, og som effektivt blokerer intellektuel nysgerrighed, tvivl eller diskussion.

7) Doktrinen står over individet. Det slås fast, at gruppens doktriner til enhver tid er mere sand og ægte end individers oplevelser og erfaringer. Alle erfaringer og livsytringer skal forstås og fortolkes gennem doktrinerne. Hvis en person udtrykker tvivl om gruppen, de vedtagne doktriner eller lederne, irettesættes eller straffes individet gennem påføring af skamfølelser og afvisninger. I løbet af et stykke tid internaliseres denne mekanisme, så tanker om tvivl eller kritik automatisk medfører intense følelser af skyld og skam hos den enkelte.

8) Livets ophør. Siden nu gruppen besidder sandheden om livet og døden, er det ikke sikkert at de som afviser gruppens sandheder fortjener at leve. Mennesker udenfor gruppen er reduceret til en slags  ikke-mennesker bundet op i ondskab eller mørke, som dog kan reddes hvis de slutter sig til sekten. Medlemmer indprentes at de vil dø, gå til grunde eller fortabes hvis de forlader gruppen.


Schein og Liftons forskning konkluderede, at den populære fortolkning af ”hjernevask”, det fænomen at man gennem bestemte psykologiske relationsteknikker kan forandre et menneskes personlighed, forudsætter en eller anden form for ydre tvang eller pres. Og de konkluderede også, at den ekstreme påvirkning havde forskellig effekt, og der var store individuelle forskelle. Således fandtes der individer som tilsyneladende ikke lod sig påvirke, hvorimod andre optrådte radikalt forandrede.

Margaret Singer og påvirkningens kontinuum


Margaret Singer begyndte som Schein og Lifton også med studiet af krigsfanger fra Koreakrigen, og brugte det meste af sit liv på at studere konteksten og teknologien som den antagede hjernevask kunne foregå i. Hun forskede og skrev om Scientology, Jonestown og om adskillige andre religiøse og ideologiske bevægelser. Hun udvidede Liftons otte kriterier og forfattede en model som illustrerer det kontinuum som social påvirkning kan foregå i. Modellen findes her på side 2. Singers kontinuum i relation til social påvirkning husker os på, at man ikke kan tale om et enten eller, men at der findes grader gående fra dialogbaseret undervisning til ensidig tvangsmæssig indoktrinering i et lukket miljø. Singer blev benyttet som ekspertvidne i adskillige amerikanske retssager som indeholdt sagselementer om ”mind control” – herunder retssagen mod Patty Hearst, men blev undsagt af den amerikanske psykologforening. Man anerkente ikke Singers ”robotteori”; at enhver gennem psykologiske påvirkninger kunne forandres til en zombie uden egen vilje, ansvar og indsigt.

Uklare begreber


Både begrebet ”hjernevask” og ”sekt” (cults) er senere kritiseret for ikke at være tilstrækkeligt empirisk udforsket, og for begrebslig uklarhed. Ordet hjernevask  blev i 1970erne og 80erne hyppigt anvendt i forbindelse med beskrivelser af nye religiøse bevægelser, som stod i et modsætning til de ortodokse institutioner. Med udgangspunkt i voksne menneskers ret til at vælge og respekten for den frie vilje kunne det blive et demokratisk problem at dæmonisere bevægelser udfra antagelser om at uskyldige mennesker ufrivilligt blev til en slags tanketomme og viljesløse robotter. Kritikere hævdede at fortalere for eksistensen af hjernevask ofte var forældre som misbilligede, at deres børn tilsluttede sig alternative religioner.  At hævde at de var blevet hjernevaskede legitimerede kidnapninger og anvendelse af ”afprogrammeringsmetoder”, som endte med at være lige så overgribende og voldelige, som det de sekter man påstod at bekæmpe.  Tilhængere af hjernevaskbegrebet pegede omvendt på eksistensen af kendte grupper som Scientology, Jonestown, The Family og deres fatale påvirkning på deltagere, og henviste til  at psykiske problemer ofte beskrives af de personer, som forlader en sekt. Grundet de mange uafklarede aspekter, har seriøse forskere i dag stort set lagt afstand til begrebet hjernevask. Men alligevel har man mange steder i udlandet fastholdt muligheder for ”exit-counselling”, hjælp til personer som ønsker at forlade grupper med stærke idologiske eller religiøse overbevisninger.

Social påvirkning


Men selvom de gamle teorier om hjernevask og sekter med rette er blevet beskyldt for at være for empirisk mangelfuldt understøttede og dårligt forklarede, har de måske alligevel fat i noget. I dag taler vi om ”radikalisering” med ord og forklaringer, som minder om den gamle diskussion om hjernevask. Og teorier om social påvirkning (se f.eks. Cialdini, 2001) og ”nudging” (Thaler & Sunstein, 2008) er fast pensum på handelshøjskoler, hvor studenter ved brug af psykologisk påvirkning af andre, lærer at sælge varer og ideer. Psykologer anerkender, at der findes virksomme psykologiske mekanismer mellem mennesker, som kan udvirke ekstrem påvirkning på personlighed og aktiviteter (se. f.eks. Zimbardo, 2011) og teorier om social påvirkning (social influence) er i rivende udvikling.

Teraputisk potentiale for udvikling og skade


En af de mange vigtige pointer i Chatfields analytiske gennemgang af behandlingen i Straight Inc. er, at behandlingsprogrammer som udvirker intens ideologisk påvirkning har et stort teraputisk potentiale, samtidig som de har et mindst lige så stort potentiale for at gøre skade.  Og Chatfield spørger med rette, hvorfor skadespotentialet helt overses – og hvorfor der ikke forskes i eftervirkninger hos ungdom som har været udsat for stærkt indgribende behandlingsmetoder? Et lige så godt spørgsmål er, hvorfor vi stadig ikke har analytiske begreber til at beskrive og diskutere de psykologiske påvirkningsprocesser i et behandlingsoplæg. I mangel af begreber og afklaringer forbliver den aktuelle praksis delvist usynlig for både klienter og professionelle og umuliggør diskussioner om etik og valg. Kan vi f.eks. forsvare at man på visse institutioner indprenter pasienter i behandling for rusafhængighed at livslang afholdendhed og kontinuerlig deltagelse i selvhjælpsgrupper er den eneste beskyttelse mod «fængsler, institutioner og død»? Mange som tidligere har oplevet radikal påvirkning af personlighed og identitet i behandlingen, kæmper efterfølgende med at forstå egne erindringer, oplevelser og identitet. Og i denne smertefulde proces findes der sjældent hjælp hos de professionelle, som ikke har nogen ide om hvad deres klienter har været igennem. Jeg har tidligere skrevet om skandinaviske forhold, og henvist til den norske NRK-dokumentar om de kritiske forhold i «Motivationskollektivet» fra 2013. Heri fremgår det, at fylkesmannen kritiserede de konkrete forhold som brug af isolation og tvang, men ikke forholdt sig til selve behandlingen, som ifølge en tidligere ansat bestod i et intensivt påvirkningsoplæg af den enkeltes personlighed. For hvordan forholde sig til behandlingselementer vi ikke har begreber for, når indholdet i «psykosocial behandling» stadig foregår inde i en sort boks?


Beskyttelse af "the mind"


I en nyere artikel med titlen «Crimes against minds: on mental manipulations, harms and a human right to mental self-determination», argumenterer to tyske jurister for muligheden til at kunne lovgive omkring beskyttelsen af «the mind». Altså et menneskets ret til at kunne bekytte sin personlighed mod ekstreme påvirkninger (Bublitz & Merkel, 2014). Chatfields bekrivelse og analyse af egne og andres erfaringer fra et amerikansk behandlingsmiljø gør spørgsmålet aktuelt og centralt for rusafhængige. Ikke mindst når påvirkningen foretages for offentlige midler i form af «behandling» og deltagere ikke informeres om risici og alternativer, og når en sådan behandling kan være vanskelig eller umulig at afvise.


Marcus Chatfield har tidligere givet et interview til William Miller om sin bog. Interviewet kan læses her.  


Referencer


Bonnie, Z., Carley, A., & Weiner, J. (2015). Dead, Insane, Or in Jail: A CEDU Memoir: Not With The Program.

Bublitz, J. C., & Merkel, R. (2014). Crimes against minds: on mental manipulations, harms and a human right to mental self-determination. Criminal Law and Philosophy, 8(1), 51-77.

Chatfield, M. (2014). Institutionalized Persuasion: The Technology of Reformation in Straight Incorporated and the Residential Teen Treatment Industry: CreateSpace Independent Publishing Platform.

Cialdini, R. B. (2001). Influence. Science and Practice (4. ed.). Boston Allyn & Bacon

Etler, C. D. (2012). Straightling: A Memoir. USA: Lucky 17 Publishing.

Kernochan, W. (2011). A Life Gone Awry: My Story of the Elan School: Writers AMuse Me.

Lifton, R. J. (1989). Thought Reform and the Psychology of Totalism: A Study of Brainwashing in
China: University of North Carolina Press.

Scheeres, J. (2012). Jesus Land: A Memoir: Counterpoint LLC.

Schein, E. H. (1956). Some Observations on Chinese Methods of Handling Prisoners of War. The Public Opinion Quarterly, 20(1), 321-327.

Segal, H. A. (1954). Initial psychiatric findings of recently repatriated prisoners of war. The American journal of psychiatry.

Szalavitz, M. (2006). Help at any cost: how the troubled-teen industry cons parents and hurts kids: Riverhead.

Thaler, R. H., & Sunstein, C. R. (2008). Nudge: Yale University Press.

Zimbardo, P. (2011). The Lucifer Effect: How Good People Turn Evil: Ebury Publishing.

fredag den 28. juli 2017

«AA er ikke tilknyttet nogen sekt, trosretning, organisation, institution eller nogen form for politik»


 - står der at læse på enhver hjemmeside for AA (Alcoholics Anoymous), i bevægelsens grundbog kaldet "Storbogen" eller "Den Store Bog" og i flere af de af AA udleverede pjecer. Mange oplever alligevel at AA med sine mange henvisninger til Gud og en Højere Magt formidler religiøse budskaber. Hvordan ser domstolene og videnskaben på det?



Fra Oxfordgrupperne til AA


Alcoholics Anonymous 12 trin er oprindeligt baseret direkte på en række tekster, doktriner og ritualer fra den kristne vækkelsesbevægelse ”Oxfordgrupperne”, som var genstand for stor opmærksomhed og popularitet i USA og Europa op igennem 1920erne og 30erne (for yderligere elaborering  af sammenhængen mellem Oxfordbevægelsen og AA se f.eks. B.Dick, 1994; Kurtz, 1991; Mercadante, 1996). De to grundlæggere af AA, Bill W. og Dr. Bob mødte hinanden i 1935 gennem Oxfordgruppernes netværk, og Bill W. omformede senere Oxfordbevægelsens centrale elementer til de punkter, som efterhånden blev til de 12 trin. Og som opmærksomme læsere af AAs storbog vil vide, så nævnes ordet ”Gud” 277 gange, referencer til Gud i form af ”Han”, ”Ham” og ”Hans” nævnes 107 gange og synonymer som ”skaber”, ”fader”, ”ånd” nævnes mere end 400 gange. Alligevel hævder AA at bevægelsen ikke er religiøs. ”AA er ikke tilknyttet nogen sekt, trosretning, organisation, institution eller nogen form for politik” er et hyppigt anvendt citat fra storbogen. Og i forordet til anden udgave af storbogen kan man læse at ”AA er ikke en religiøs organisation […] Vores religiøse tilhørsforhold spænder vidt og blandt medlemmer findes bl.a. katolikker, protestanter, jøder, hinduer, muslimer og buddhister”. Kapitel 4 i storbogen har på dansk titlen: ”Vi fritænkere” og på engelsk ”We agnostics”. Her henvender teksten sig til alkoholikere, som ikke er troende. At der eksisterer et enkeltstående kapitel rettet til ikke-troende, fortæller os, at de øvrige kapitler i storbogen er stilet mod mennesker som i udgangspunktet anerkender et religiøst livssyn. Og i øvrigt konkluderer kapitlet til fritænkerne efter en længere diskussion om tvivl, at vi alle har brug for en højere magt. 

The alcoholic squad of the Oxford Group og katolikkerne


 Men hvad er det så, man antages at tro på? Som tidligere nævnt er de 12 trin hentet direkte fra en kristen protestantisk vækkelsesbevægelse. I de tidligste år bestod AA såmænd af en udbrydergruppe fra Oxfordbevægelsen med det selvvalgte navn ”The alcoholic squad of the Oxford Group”. Men efterhånden som alkoholikergrupperne indenfor Oxfordbevægelsen voksede, bekymrede det Bill W. at den protestantiske mission udelukkede katolikker gennem tilbedelsen af en protestantisk fremstillet Gud. Frelsen fra alkoholens svøbe måtte være tilgænglig for alle, også katolske drukkenbolte. Og der var også enkelte andre hensyn at tage i en forsamling af alkoholikere end i grupper med almindelige syndere. Alkoholikere tålte f.eks. ikke den aggressive mission som fandt sted i Oxfordgrupperne, her måtte man gå mere indirekte tilværks. Derfor ændrede Bill W. den protestantiske Gud til ”Gud, som du opfatter ham” af hensyn til katolikkerne. Formuleringen genfinder vi i trin 3: «Vi besluttede at give vor vilje og vort liv over til Guds omsorg – Gud sådan som vi opfattede Ham». Og igen i trin 11: «Vi søgte gennem bøn og meditation at forbedre vor bevidste kontakt med Gud, sådan som vi opfattede Ham, idet vi alene bad om at få at vide, hvad der var Hans vilje med os og om styrken til at udføre den».

Spirituel eller religiøs


I dag hævder AA , at AA er et spirituelt fællesskab, ikke religiøst. Fremstillingen og promoveringen af 12-trinsbevægelsen som en spirituel – kontra en religiøs konstruktion fremstår centralt i samtlige 12-trinsgrupperinger. Anvendelsen af begrebet ”spirituel” skal muligvis forstås på den måde, at når et fænomen defineres som spirituelt i modsætning til religiøst, så skal det ses som hævet over traditionelle religiøse doktriner og ritualer. At være spirituel fremfor religiøs signalerer tilsyneladende en eller anden form for åndelig neutralitet eller transcendens, som man umiddelbart ikke genfinder i religioner. Religionsforskere peger imidlertid på at sammenhængen mellem begreberne «spiritualitet» og «religion» er langt mere kompleks, og at det i et religionshistorisk perspektiv ikke giver mening at opdele livssynsperspektiver mellem spiritualitet og religion (Olsen, 2006). 

Er AA en religiøs bevægelse?


De amerikanske domstole er heller ikke enige med AA. I perioden mellem 1996 og 2007 så fem højere domstole i USA nøje på AAs påstande om at være trosmæssigt neutrale. Sagerne som domstolene behandlede, var blevet rejst af borgere som var blevet henvist, tvunget eller dømt til deltagelse i AA. USAs  «Constitution» (grundlov) forpligter et tydeligt skel mellem stat og kirke, og sagsøgerne hævede at de gennem deltagelse i AA ville blive utilbørligt udsat for religion, som de ikke kunne tilslutte sig.  Retshandlinger og undersøgelser blev udført med stor grundighed i en række regionale domstole, da man vurderede at det drejede sig om principielle sager karakteriseret som ”Establishment Clause cases”. Klausulen dækker over en grundliggende rettighed i USA til at praktisere religiøs frihed, formuleret i den amerikanske forfatning  En del af processen drejede sig om at fastslå hvorvidt  deltagelse i AAprogrammet kunne karakteriseres som religiøs aktivitet. Jeg citerer fra domsudskriftet i sagen «Griffin versus Coughlin» i  New York fra 1996 (min oversættelse) :

”I vores domsafsigelse har vi gentagne gange citeret lange passager fra AAs doktriner med henblik på at fjerne enhver tvivl om, at referencer til Gud og bøn i de tolv trin var intenderet i deres ”konventionelle fortolkning”.  Forstået på den måde, at AAs grundlæggende doktrinære skrifter udtrykker præference og overbevisning for et gudsbegreb, som ikke bare er udtryk for en fælles ide, eller en dybfølt hengivelse til en moralsk filosofi, men som er baseret på den enkeltes tro på ansvarlighed overfor en ”højere autoritet, som ikke er af denne verden”. 

Endvidere: 

”Forsvareren (red: altså AA) har hævdet, at der er sket en historisk udvikling af AAs doktriner, og at der nu, frem for tidligere, lægges vægt på terapeutiske og rehabiliterende metodologi. Men det har domstolen ikke kunnet finde belæg for i det trykte materiale, tværtimod. AAs tolv trin og tolv traditioner udgør stadig grundlaget for AA og NA. Og som det vises gennem adskillige eksempler, er AAs basale tekster ubetvivleligt religiøst tematiseret og har et missionerende indhold”. 

Og videre: 

”Selv de tolv traditioner som ellers fremhæves for at være udelukkende møntet på sekulære aspekter, struktur, organisering mm. indeholder i sin ekstensive udgave et afsnit om en ateist ”Ed”, som efter at have tilsluttet sig AA protesterede mod al det gudssnak i de tolv trin. Og som forventet faldt Ed tilbage til alkoholen indtil han alene og ”gemt i et billigt hotel” famlede sig frem til en skuffe, hvori han fandt en bog. Da han åbnede bogen, så han det var Biblen. Det var i 1938. Han har ikke drukket alkohol siden.” Og videre «selvom AAs vigtigste mål er, at medlemmerne opnår afholdenhed, tilskyndes man gennem doktrinen til at blive lykkelig og helstøbt gennem en total overgivelse til traditionelle religiøse antagelser”. 

Og i sagen «Kerr versus Farrey» afgjort fra en anden domstol fra 1996 kan man læse følgende uddrag af domsudskriftet (min oversættelse): 

“En umiddelbar læsning af de tolv trin illustrerer uden tvivl at trinene er baseret på den monoteistiske ide om én Gud eller et overjordisk væsen. Det er sandt, at Gud kendes som Allah, YHWH eller som den hellige treenighed, men de tolv trin refererer konsekvent til ”Gud, som vi forstår ham”. Selvom vi udvidede trinene til at omfatte polyteistiske idealer eller animalistiske filosofier, er de stadig fundamentalt baserede på et religiøst koncept om en højere magt.”

Alle fem domstole som så på påstanden om AAs religiøse neutralitet afgjorde at AA samt lignende fællesskaber, som benytter de 12 trin, er at betragte som  religiøse fællesskaber med aktivt praktiserende missionsvirksomhed. Og da de fem domstole er placeret lige under USA's højesteret, betyder afgørelserne at de normere ”clearly established law” i USA. Det vil sige at man nu betragter sagen som grundlæggende afgjort i forhold til USAs højestret. 

Men betyder det noget i Skandinavien?


Nogle indvender at AAgrupperne, NAgrupperne og den 12-trinsbaserede døgnbehandling har en anden udforming i Skandinavien end i USA, og at vi måske ikke er så religiøse som amerikanerne. Men det skal bemærkes, at de her citerede amerikanske domme er faldet på grundlag af domstolenes analyse af godkendte AA tekster – i særlig grad teksten i de tolv trin, de tolv traditioner, ”Storbogen” og bogen "12 trin og 12 traditioner". Tekster, som er godkendte af AAs hovedkvarter «World Service organisation»  fremstår identiske i form og indhold overalt i verden. Og for at drive en gruppe som har tilladelse til at definere sig som AA eller NA skal der anvendes godkendte tekster. Der tales lige så meget om Gud i de danske, norske og svenske 12-trins tekster som i de amerikanske, uanset der naturligvis kan forekomme kulturelle forskelle i fremlægning og fortolkning. 



Reference til de to nævnte domme:






Referencer:

Jeg har tidligere skrevet en længere artikel på dansk hvor flere amerikanske domme bliver gennemgået og illustreret med danske eksempler: Recke, L. (2008). Men det virker jo for nogen. Omvendelse gennem 12 trin som behandlingsstrategi af stofavhengige. Materialisten, 2/3.

B.Dick. (1994). New Light On Alcoholism. God, Sam Shoemaker, and A.A.: Paradise Research Publications Inc.

Kurtz, E. (1991). Not-God. A history of Alcoholics Anonymous: Hazelden.

Mercadante, L. A. (1996). Victims and sinners. Spritual roots of addiction and recovery. Louisville, KY: Westminster John Knox Press.